Диагностика и лечение диареи при синдроме раздраженного кишечника

К лекарственным препаратам, нормализующим функцию кишечника у больных с диарейным вариантом СРК, относятся агонисты опиатных рецепторов, холестирамин, антагонисты 5–НТ 3 –рецепторов, агонисты ? –рецепторов. Наилучшим препаратом для лечения диарейного варианта СРК в настоящее время является Имодиум (лопермид). Имодиум избирательно накапливается в гладкомышечных структурах и нервных сплетениях стенки кишечника и (в отличие от морфина) не поступает в системный кровоток, несмотря на его всасывание в кишечнике. Это связано с тем, что Имодиум поступает затем по системе воротной вены в печень, где он интенсивно метаболизируется и конъюгируется, после чего экскретируется с желчью. В результате быстрого и почти полного метаболизма при первом прохождении через печень в крови определяются очень низкие уровни препарата (1–10 нг/мл или 0,3% от принятой дозы). Поэтому Имодиум в отличие от других опиатов не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает центральных побочных эффектов. Период полувыведения Имодиума колеблется от 9 до 14 ч, составляя в среднем 10,8 ч. Механизмы антидиарейного действия Имодиума представлены в таблице 2. Имодиум связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника. В результате этого происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной двигательной активности кишечника и увеличению времени транзита его содержимого. Длительное время полагали, что этот механизм антидиарейного действия Имодиума является единственным. Более поздние исследования, однако, показали, что Имодиум обладает также и антисекреторным эффектом , который реализуется как через опиатные, так и через неопиатные рецепторы. Кроме того, Имодиум воздействует на кишечную секрецию за счет угнетения кальмодулина и блокады кальциевых каналов, а также подавления эффектов кишечных пептидов и нейромедиаторов, усиливающих проницаемость плазматических мембран.

Другие механизмы антидиарейного действия Имодиума связаны с его способностью повышать тонус анального сфинктера и уменьшать таким образом частоту и выраженность позывов к дефекации, а также снижать гиперсекрецию слизи в толстой кишке. При диарейном варианте СРК Имодиум оказывается эффективным у 64–100% больных [8]. Большинство национальных европейских ассоциаций гастроэнтерологов рассматривают Имодиум, как препарат первой очереди при лечении диареи у больных СРК . Так, в рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов подчеркивается, что Имодиум в суточной дозе 4–12 мг является препаратом выбора в лечении больных с диарейным вариантом СРК и что во многих случаях препарат может быть эффективным при профилактическом приеме (например, перед выходом из дома) [7]. Выступая на последней Американской неделе гастроэнтерологии (Сан–Франциско, 2002) с докладом о лечении СРК, известный австралийский гастроэнтеролог N. Talley отметил, что хороший эффект Имодиума подтвержден работами, полностью соответствующими принципам доказательной медицины [9]. Суточная доза Имодиума при лечении СРК подбирается индивидуально, составляя у взрослых в среднем 2 капсулы в сутки. Перспективной формой Имодиума следует считать Имодиум Плюс , в состав которого, помимо Имодиума (в дозе 2 мг), входит симетикон (в дозе 125 мг), эффективно адсорбирующий газы в кишечнике. Проведенные исследования показали, что Имодиум Плюслучше устраняет диарею и абдоминальный дискомфорт у больных с синдромом раздраженного кишечника по сравнению с обычным Имодиумом. Побочные эффекты при применении Имодиума встречаются редко и включают в себя запоры (развиваются примерно у 1,4% больных), сухость во рту, усталость, головные боли, иногда аллергические реакции. Недавно проведенный анализ 5–летних данных, касающихся безопасности применения Имодиума во всем мире, выявил 333 нежелательных эффекта, ни одни из которых не был серьезным. Это является свидетельством высокой безопасности препарата, учитывая, что его принимают ежегодно около 90 млн человек. Было установлено, что примерно у 10% больных с диарейным вариантом синдрома раздраженного кишечника отмечаются признаки нарушенного всасывания желчных кислот, что создало теоретические предпосылки для применения у таких пациентов холестирамина, связывающего желчные кислоты. Однако клинические наблюдения показали, что больные СРК часто плохо переносят данный препарат и в конце концов отказываются от его применения, предпочитая прием Имодиума [7]. Большие надежды в лечении больных с диарейным вариантом СРК возлагались в последние годы на антагонисты 5–НТ 3 –рецепторов , в частности, ондансетрон, который в исследованиях, проведенных у здоровых добровольцев, замедлял время транзита содержимого по толстой кишке, а у больных с диарейным вариантом СРК способствовал улучшению консистенции стула [8]. Однако последние работы дали основание не рекомендовать препараты этой группы для клинического применения, поскольку при их назначении были отмечены случаи развития ишемического колита [9]. Агонист ? –рецепторов федотоцин не влияет непосредственно на моторику кишечника, однако, уменьшает чувствительность рецепторного аппарата стенки кишки к растяжению и за счет этого нормализует афферентную передачу импульсов в головной мозг. В предварительных исследованиях была отмечена эффективность его применения у больных с диарейным вариантом СРК, тем не менее до сих пор этот препарат остается на стадии клинических испытаний. Все большее значение в лечении больных с СРК (в т.ч. и пациентов с диарейным вариантом) приобретают в последние годы психотерапевтические методы. Наибольшее распространение среди них получили гипнотерапия, релаксационная (« biofeedback ») терапия (достижение релаксации и уменьшения мышечной активности с помощью специальных аудио– и видеопрограмм), познавательно–поведенческая терапия ( cognitive–behavioral therapy ), имеющая своей целью выявление стрессовых факторов и моделирование личностных реакций больного на стресс, психодинамическая терапия, призванная оказать больному психологическую помощь в решении межличностных конфликтов, способных играть неблагоприятную роль в развитии заболевания [6].

Узнайте больше ...

Гепатит С. Строение вируса, профилактика, лечение, этиология
После того как в 70-х годах ХХ века были выделены возбудители гепатитов А и В, стало очевидным существование еще нескольких вирусных гепатитов, которые стали называть гепатитами ни А, ни В. В 1989 г. удалось идентифицировать возбудитель гепатита ни А, ни В с парентеральным (чере ...