Сочетание почечноклеточного рака и пузырно-влагалищного свища (случай из практики)

Ятрогенное повреждение мочевого пузыря - нередкое осложнение в мировой акушерско-гинекологической практике, которое зачастую приводит к формированию пузырно-влагалищного свища (ПВС). Согласно статистике, 85% ПВС возникают после гинекологических операций, 11% - вследствие родов, 4% - в результате лучевого воздействия [1]. В развитых странах ПВС фиксируются в 1-2 случаях на 1000 родов, во всём мире ежегодно регистрируются до 500 000 инцидентов ПВС [2]. ПВС - патологическое соустье между двумя органами (влагалищем и мочевым пузырём), через которое моча может непрерывно и бесконтрольно поступать во внешнюю среду, не только инвалидизируя женщину, но также создавая непреодолимую проблему для окружающих близких людей. Исходя из современных литературных данных, частота успешных пластик ПВС превышает 70% [3], однако проведение подобных реконструктивных операций является сложной задачей, решение которой доступно лишь урологам высшей квалификации. В соответствии с классификацией Benchekroun, имеющего опыт лечения 1050 пациенток в течение 30 лет, ПВС, с анатомической точки зрения, целесообразно разделять на три типа: I - уретро-влагалищные свищи (30%), II - шеечно-влагалищные (22%) и III - пузырно-влагалищные (48%) [4]. В доступной литературе, в том числе с использованием поискового сервера "MEDLINE", мы не нашли ни единого источника, упоминающего сочетание ПВС и почечноклеточного рака у одной пациентки, что послужило основанием для презентации такого варианта.

Предлагаем вниманию случай рецидивного ПВС у жительницы Одесской области 50 лет, поступившей в плановом порядке в урологическое отделение РКБ им. Семашко в апреле 2005 года с жалобами на постоянное истечение мочи из влагалища. Произвольное мочеиспускание отсутствует. ПВС возник вследствие ятрогенного повреждения мочевого пузыря во время экстирпации матки по поводу кровоточащей лейомиомы в сентябре 2004 года. Через месяц в том же лечебном учреждении проводилась попытка пластики ПВС влагалищным доступом. На шестые сутки после вмешательства открылся рецидивный ПВС. Доставлена с диагнозом: рецидивный ПВС, уретерогидронефроз слева II-III стадии, обострение хронического пиелонефрита, анемия.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, выражение лица страдальческое, женщина разговаривает с "опущенными глазами", источает интенсивный запах мочи. При пальпации живота определяется плохо смещаемый нижний полюс левой почки. Во время осмотра в зеркалах на передней стенке влагалища - воронкообразное свищевое отверстие размерами 1,5 х 1,5 см (!), из которого непрерывно выделяется моча. После введения цистоскопа, в мочевом пузыре остаточной мочи нет. Его наполнение антисептической жидкостью возможно лишь при тампонаде свищевого отверстия указательным пальцем, введенным во влагалище. Цистоскопически, в непосредственной близости от устья левого мочеточника, определяется дистальная фаланга указательного пальца, закрывающего дефект передней стенки влагалища. Ультразвуковое сканирование позволило обнаружить значительно увеличенную в размерах левую почку (180 х 105 х 110 мм) с бугристыми контурами, недифференцированной структурой и рядом разнокалиберных, неправильной формы жидкостных полостей. Парааортальные и паракавальные лимфоузлы не увеличены. На выделительных урограммах функция этой почки отсутствует. Радиоизотопная ренография зафиксировала изостенурический тип кривой слева. Для определения уровня обструкции левого мочеточника выполнена ретроградная пиелография. Её данные указали на высокую вероятность опухолевого поражения почки (Рис. 1). Первоначальный план обследования и лечения (фистулопластика с уретероцистонеостомией слева) был изменён. С целью уточнения локализации и степени распространённости опухоли произведена аорто-артериография левой почки: обнаружено объёмное образование больших размеров, занимающее значительную часть органа и вызывающее компрессию аорты (Рис. 2). Во избежание интраоперационного метастазирования и кровоточивости осуществлена рентгенэндоваскулярная окклюзия сосудов левой почки. Установлен клинический диагноз: Рак левой почки Т3NxM0. Пузырно-влагалищный свищ, III тип.

Рис. 1. Ретроградные уретеропиелограммы слева.

Рис. 2. Артериограмма левой почки.

Через трое суток после ангиографии произведена нефруретерэктомия слева. Гистологическое исследование указало на почечно-клеточный рак цисто-папиллярного и солидно-тубулярного строения, преимущественно из эозинофильных клеток; прорастание лоханки, очаги кровоизлияний, ослизнения. Послеоперационный период протекал без осложнений. Учитывая изменения в общем анализе крови (гемоглобин - 92,4 г/л, СОЭ - 73 мм/час), сопутствующий хронический вирусный гепатит, хирургическая коррекция ПВС отложена, пациентка выписана на одиннадцатые сутки для амбулаторного лечения по месту жительства.

Узнайте больше ...

Антиангинальные средства
Антиангинальные препараты используют для лечения и профилактики тяжелого заболевания сердечно-сосудистой системы – ишемической болезни сердца (ИБС) и её осложнений (инфаркт миокарда). ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) (синоним “коронарная болезнь сердца”) происходит от термина “ишемия” - задерживать, останавливать кровь. В результате недостаточного поступления ...